O adolescente deficiente mental e sua sexualidade

Débora Gejer

Chefe do Ambulatório de Especialidades Médicas e coordenadora do Programa de Saúde do Adolescente do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus – São Paulo – SP. Médica pesquisadora da Unidade de Adolescentes do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Presidente da ADID – Associação para o Desenvolvimento Integral do Down (biênios 1998-2000 e 2000-2002).

Célia Klouri

Psicóloga. Mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia da Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Psicanalista. Coordenadora e docente do Curso de Aperfeiçoamento Psicanálise no Hospital Geral do Instituto Sedes Sapientiae – São Paulo – SP.

 

Unitermos: sexualidade, deficiente mental, adolescente.

Unterms: sexuality, mental deficiency, teenager.

Numeração de páginas na revista impressa: 396 à 400

 

Introdução

Atualmente têm-se observado importantes conquistas e mudanças na visão social do deficiente mental. Propostas de inclusão na comunidade têm sido cada vez mais destacadas, envolvendo escolas, mercado de trabalho, atividades esportivas e artísticas, favorecendo, assim, a integração psicossocial das pessoas deficientes. Estas ações fazem com que estes indivíduos comecem a ser considerados pela população como uma diversidade natural da sociedade.

Além disso, o atendimento das necessidades especiais dos deficientes, principalmente aquelas referentes a questões de aprendizagem e tratamento de eventuais problemas de saúde, têm proporcionado a essas pessoas uma maior longevidade e uma melhor qualidade de vida

 

Começam então a surgir, com certa freqüência, namoros e até casamentos de pessoas com deficiência mental. A vivência sexual desses indivíduos, quando bem conduzida, implementa o desenvolvimento afetivo e a capacidade de estabelecer contatos interpessoais, fortalecendo a auto-estima, o bem-estar, o amor próprio e a adequação à sociedade.

Deficiência mental e comportamento sexual

As pessoas com deficiência mental apresentam uma ampla variedade de manifestações em relação à sexualidade e à saúde reprodutiva, refletindo o nível funcional, o estágio de desenvolvimento, as experiências e as circunstâncias de vida. É importante lembrar que a sexualidade está sempre presente, podendo expressar-se em seu componente afetivo (sentimento de bem querer), erótico (desejo, excitação e prazer) ou afetivo erótico (associação que torna a relação mais completa).

No deficiente mental profundo (QI abaixo de 20 ou 25) e no grave (QI de 20-25 a 35-40), em que a comunicação é predominantemente não verbal, a sexualidade pode ser evidenciada através do corpo, por meio de carícias, beijos, abraços, que podem ser registrados como prazer. Em geral são atividades solitárias, voltadas ao próprio corpo, com prazer auto-erótico.

O deficiente mental moderado (QI de 35-40 a 50-55) é capaz de realizar explorações e estabelecer diferenciação entre os sexos. Pode compreender os papéis masculino e feminino. Adquire individualidade, tendo noção do significado da intimidade e do respeito à intimidade dos outros. Escolhe parceiros para compartilhar contatos de exploração corporal e a descoberta do corpo do outro como fonte de prazer, porém atinge essa gratificação de forma infantil, não tendo consciência do significado da relação sexual e da reprodução; entretanto é capaz de manter relações sexuais ou desempenhar atividade sexual, se orientado.

O deficiente mental leve (QI de 50-55 a 70) tem maior consciência de si e dos outros. Sustenta relações interpessoais, com manifestações de afeto expressas. Em ambiente favorável, cresce desenvolvendo a autoconfiança e apresenta bom desenvolvimento psicossexual, com compreensão e consciência das possibilidades sexuais e destas como fontes de prazer, tendo comportamentos de intencionalidade próprias do adolescente. Nesta fase, com novos interesses, utiliza a masturbação com finalidades concretas, como forma de reconhecimento do próprio corpo e de fantasias de uma relação. É capaz de atingir a identidade sexual, obtendo uma autodefinição na sua orientação (hetero ou homo); elege parceiros, podendo manter relações sexuais e iniciar, por vontade própria, a vida reprodutiva.

Orientação da sexualidade

A adolescência é um difícil período de transição, no qual os adolescentes estão em busca da sua identidade adulta e de sua independência. Enquanto este pode ser um período problemático para jovens com habilidades intelectuais “normais”, para um adolescente com deficiência mental estes problemas podem ser intensificados. Muitas pessoas com deficiência mental têm atributos físicos de jovens “normais” mas, freqüentemente, não possuem a capacidade de responder à demanda de seu ambiente ou de seu próprio desejo de independência. Um fator que dificulta ao adolescente deficiente tornar-se mais independente é a tendência, freqüentemente observada nos pais e na sociedade, de enxergá-los como eternas crianças, muitas vezes subestimando suas capacidades. Outro fator que poderia limitar esses avanços seria o rótulo deficiente, que muitas vezes é usado indiscriminada e generalizadamente, ocultando as diferenças e particularidades de cada caso.

É importante salientar que as pessoas deficientes não são semelhantes em suas capacidades de aprendizado e independência, estabilidade emocional e habilidade social. Mas, apesar das diferenças entre os deficientes, quase todos são capazes de aprender a desenvolver algum nível de habilidade social e conhecimento sexual. Isso pode incluir habilidade para diferenciar comportamento apropriado e não apropriado e desenvolver um senso de responsabilidade, de cuidados pessoais e relacionamento com os outros.

Os deficientes mentais profundos e graves, geralmente, têm os problemas mais centrados em questões de higiene e cuidados pessoais. Programas de treinamento de comportamento, como métodos de higiene menstrual, têm bons resultados em deficiência mental moderada e até mesmo grave, porém em deficiência mental profunda esses programas raramente são bem-sucedidos. Nesses casos devem ser levadas em consideração as tentativas médicas de diminuir ou eliminar os ciclos menstruais.

A melhora dos cuidados com a saúde e o avanço social que as pessoas com deficiência mental vêm alcançando nas últimas décadas têm sido muito expressivos. Atualmente, por meio do processo de inclusão social, os deficientes mentais leves e moderados são capazes de viver integrados na comunidade e, portanto, expostos a riscos, liberdades e responsabilidades. Estas pessoas, durante a adolescência, devem conhecer as transformações físicas e sociais que ocorrem neste período particular de sua.

Blum discute algumas das crenças mais comuns relacionadas à sexualidade e deficiência mental:

Crença 1 – Jovens com deficiência não são sexualmente ativos.

A crença de que jovens com deficiência não são sexualmente ativos é infundada. Embora alguns adolescentes com deficiência profunda possam ser menos aptos que seus pares para serem sexualmente ativos, não se deve pressupor que a condição de deficiência, por si só, determine o comportamento sexual.

Crença 2 – As aspirações sociais e sexuais de pessoas com deficiência são diferentes dos seus pares.

Apesar do isolamento social que muitos deficientes vivenciam, estudos demonstram que estes jovens gostariam de ter relações sexuais, de casar e de ter filhos. Na verdade, o que ocorre é que essas pessoas têm menos oportunidades de explorar alguma relação com seus semelhantes, o que lhes dificulta atingir suas aspirações.

Crença 3 – Problemas quanto à expressão sexual do deficiente ocorrem em função de sua deficiência.

Estudos têm demonstrado que problemas físicos e mentais têm menor influência sobre a expressão sexual do deficiente que sua integração social.

Os deficientes têm maior probabilidade que os jovens “normais” de ficarem isolados da sociedade. Se a expressão sexual ocorrerá num contexto social, então o isolamento terá como conseqüência a incapacidade do deficiente em aprender e desenvolver habilidades sexuais e sociais.

A conduta sexual é aprendida, formada e reforçada por fatores ambientais. Os ambientes integrados oferecem maiores probabilidades de reforçar condutas integradas, permitindo o aprendizado de comportamentos socialmente aceitos, através da observação do outro e da possibilidade de perceber os seus próprios limites.

Ainda, para muitos jovens com deficiência mental o maior problema não é o ato sexual em si, mas, sim, a inabilidade em localizar um parceiro. A intimidade ocorre após outros estágios do relacionamento sexual terem sido alcançados, tais como: achar um parceiro, apresentar-se e comunicar-se com este parceiro. Para pessoas com deficiência, o contato social limitado resulta não apenas na diminuição do conhecimento básico, mas também no atraso em adquirir o comportamento sexual apropriado e o comportamento socialmente aprovado.

Crença 4 – Pais de adolescentes com deficiência proporcionam suficiente educação sexual a seus filhos.

Uma das conseqüências do isolamento social, para estes jovens, é que eles recebem menos informações sobre sexualidade, reprodução, contracepção e prevenção de DST e Aids. Na pesquisa de Pueschel e Scola, apesar da maioria dos pais dos adolescentes com síndrome de Down relatarem que se sentiam confortáveis em discutir sexualidade com seus filhos, a realidade mostrou que a maioria dos jovens do estudo nunca recebera educação sexual.

Crença 5 – Jovens com deficiências são sexualmente vulneráveis a assédios sexuais.

Esta preocupação sobre a vulnerabilidade de seus filhos deficientes parece ter fundamento. Portanto, é fundamental que o médico que trabalha com esses jovens discuta essas preocupações com eles e com seus pais e não esperar que os pais expressem esses receios. Para alguns adolescentes, apenas a educação sexual será suficiente. Para outros, a educação precisará ser complementada com contracepção.

Por tudo isso fica claro que, desde muito cedo, estes adolescentes necessitam conhecer atitudes saudáveis em relação ao seu corpo e às funções deste corpo. Qualquer que possa ser o interesse ou o conhecimento sexual destes jovens, eles devem entender tudo o que for possível sobre sexualidade. Se a eles for oferecida a vantagem da integração, eles precisarão ser orientados em relação a habilidades e atitudes de comportamento social apropriadas.

As informações sobre sexualidade devem integrar o programa educacional geral. Educação sexual, no sentido amplo, deve englobar:

–           Relacionamento com pessoas na sociedade – habilidades em socialização;

–           Distinguir o comportamento apropriado e inapropriado em determinadas circunstâncias;

–           Crescimento físico e desenvolvimento normal;

–           Compreensão fisiológica e psicológica do desenvolvimento sexual;

–           Informações sobre as diferenças estruturais, funcionais e de papel entre homens e mulheres;

–           Adequado comportamento privado “versus” público;

–           Higiene;

–           Menstruação;

–           Masturbação;

–           DST/Aids;

–           Contracepção;

–           Casamento;

–           Como evitar o abuso sexual.

Qualquer que seja o método de aconselhamento, aspectos importantes, para que o programa dê resultados, devem ser considerados: repetição da informação, dramatização, uso de material audiovisual e acompanhamento de longa duração. As informações devem ser passadas de maneira concreta, com uso de figuras, explanações verbais e exemplos conhecidos do adolescente. Muitas vezes, um dos aspectos fundamentais do desenvolvimento das habilidades sociais é ajudar os pacientes no entendimento real de suas limitações e do seu grau de incapacidade. É fundamental que os adolescentes deficientes sejam convocados a participar ativamente do processo, tendo espaço para perguntas, discussões e debates, além de expressarem, de diversas maneiras, o conteúdo aprendido.

É importante ressaltar que por terem baixa capacidade de autoproteção, dificuldade em discriminar uma sedução de uma manifestação afetiva e, muitas vezes, não perceberem uma situação de perigo, os adolescentes deficientes mentais podem ser vítimas de abuso sexual, o que torna imprescindível a orientação sobre sexualidade a esses jovens.

Contracepção

Desde a introdução de modernos métodos de anticoncepção, a taxa de natalidade em mulheres deficientes mentais tem aumentado, quando comparadas a outras mulheres, o que as torna uma população particularmente vulnerável.

 

Com muita freqüência, questões de contracepção em pessoas deficientes mentais não são discutidas ou são discutidas superficialmente. Existe uma preocupação especial em prescrever contracepção para adolescentes com retardo mental. Muitas vezes é difícil avaliar atividade sexual nestes jovens, principalmente naqueles com deficiência mais grave. Ademais, o receio e a ansiedade dos pais, com freqüência, estão envolvidos no processo de decisão. De qualquer forma, como o impulso sexual ocorre em pessoas com deficiência mental da mesma maneira que naquelas com “inteligência normal”, deve ser oferecida, também, a essas pessoas, anticoncepção apropriada.

Os médicos devem estar preparados para lidar tanto com as questões legais relacionadas à anticoncepção como com os problemas de ordem prática. Devem avaliar a capacidade do paciente em entender os diversos métodos e sua habilidade em utilizar eficientemente o método selecionado.

Os métodos de barreira (preservativo masculino, preservativo feminino, diafragma, esponjas, espermaticidas) e de Planejamento Familiar Natural (método de Billings, tabelinha e temperatura basal) não têm efeitos colaterais, mas estão associados a baixas taxas de efetividade. Indivíduos com maior deficiência não são capazes de entender como usá-los. O uso de preservativo masculino ou feminino tem a vantagem de ser eficaz contra DST.

Os anticoncepcionais hormonais orais (ACO), embora não tenham efeitos colaterais específicos relacionados a esta população, em geral necessitam da supervisão de um adulto e possuem taxa baixa de aderência a longo prazo. Os ACO usados são os de baixa dosagem e em geral os monofásicos, isto é, com concentração de estrogênio variando entre 20 e 35 mg e mesma dosagem de esteróides em todas as pílulas.

Os progestágenos de uso contínuo isolado (minipílulas) têm eficácia inferior aos ACO e causam, com freqüência sangramentos intermenstruais, o que desorienta ainda mais a adolescente deficiente.

Os anticoncepcionais injetáveis têm sido indicados em adolescentes com retardo mental. Quando não existir um adulto que possa ser responsável pela administração de ACO, ou que possa proteger a adolescente de ataques sexuais ou, ainda, quando a adolescente for inábil em avaliar as conseqüências da atividade sexual desprotegida, o uso destes anticoncepcionais pode ser recomendado. Oferecem efetiva contracepção e freqüentemente têm o benefício adicional da associação com amenorréia.

Os anticoncepcionais injetáveis podem ser:

–           Progestágenos de depósito – de aplicação intramuscular a cada três meses;

–           Combinados de estrógeno e progesterona – (formulações mais modernas, com nível de estrógenos menor, possuem menos efeitos colaterais) – de aplicação intramuscular mensal.

Os implantes intradérmicos de etonogestrel requerem procedimento cirúrgico para sua colocação e para tanto necessitam de cooperação da paciente para sua inserção e remoção sem anestesia geral. Adolescentes em geral podem não aceitar.

O dispositivo intra-uterino – DIU – tem a vantagem de não exigir a participação metódica do usuário. Entretanto, este fato deve ser balanceado com o risco de infecção. Pode ser aceitável em pacientes que apresentem relações estáveis.

A anticoncepção de emergência pode ser utilizada como mais uma opção para evitar a gravidez indesejada. Os métodos de contracepção de emergência aprovados no Brasil e pelo FDA são:

–           O método de Yuzpe – anticoncepcionais orais combinados contendo 0,25 mg de levonorgestrel e 0,05 mg de etinilestradiol (2 doses de 2 comprimidos, de 12/12 horas – total de 4 comprimidos) ou 0,15 mg de levonorgestrel e 0,015 mg de etinilestradiol (2 doses de 4 comprimidos de 12/12 horas – total de 8 comprimidos);

–           Anticoncepcionais orais apenas de progestogênio – 0,75 mg de levonorgestrel (2 doses de 1 comprimido de 12/12 horas – total de 2 comprimidos).

A ingestão da medicação deve ocorrer nas primeiras 72 horas após a relação sexual desprotegida, devendo ser enfatizada a importância de tomar a segunda dose 12 horas após a primeira.

A esterilização é um tema de grande controvérsia. Alguns argumentam que o direito de ter um filho é inviolável e não pode ser tirado de ninguém. Outros acham que todos têm o direito de não gerar um filho.

Passer e col. revisaram opiniões de pais e encontraram que 85% estavam a favor da existência de uma regra para a esterilização.

Walters preconiza que para realizar a esterilização deve existir uma justa causa. O procedimento deve ser o último recurso e o processo deve proteger os direitos de todos os envolvidos.

Embora a decisão pela esterilização deva ser tomada com extrema cautela e com detalhada permissão, é um erro supor que o procedimento não tem aceitação nem mérito. As vantagens incluem eliminação da menstruação e do risco de gravidez.

Perrin demonstrou que a esterilização tem alto grau de aceitabilidade, quando associada a um consentimento informado(18).

Porém, por ser permanente, a esterilização deve ser a última opção e a contracepção reversível deve ser preferida, sempre que possível.

Blum faz as seguintes considerações, em relação aos contraceptivos em pacientes com retardo mental:

1. Métodos de barreira (geléias espermicidas, preservativos, esponja e diafragma): raramente esses jovens são capazes de usá-los, devido à necessidade de alto grau de iniciativa pessoal, entendimento intelectual e destreza física;
2. O DIU usualmente não é recomendado, devido à inabilidade destes pacientes em informar dor ou desconforto associado a eventual infecção. Problemas como menorragia, dismenorréia e higiene menstrual podem aumentar;
3. O anticoncepcional oral requer, freqüentemente, supervisão para sua administração. Pode diminuir o fluxo menstrual, o que pode ser benéfico, por ajudar no gerenciamento da higiene menstrual;
4. O acetato de medroxiprogesterona IM, freqüentemente, resulta em cessação completa do fluxo menstrual, que pode ser benéfico para pacientes que apresentam dificuldades em manejar sua menstruação;
5. O uso de implantes intradérmicos de levonorgestrel não tem sido muito estudado nessas pacientes;
6. Esterilização.

Para os adolescentes do sexo masculino, as alternativas são restritas ao uso do preservativo e à vasectomia.

Conclusão

O indivíduo com deficiência mental, como qualquer outro indivíduo, tem necessidade de expressar seus sentimentos de modo próprio e intransferível. A repressão da sexualidade, nestes indivíduos, pode alterar seu equilíbrio interno, com repercussões físicas e psíquicas, diminuindo as possibilidades de tornar-se um ser psiquicamente mais integrado. Por outro lado, quando bem encaminhada, a sexualidade melhora o desenvolvimento afetivo, facilitando a capacidade de se relacionar, melhorando a auto-estima e a adequação à sociedade. É essencial, portanto, enfatizar a importância da orientação da sexualidade e de métodos de anticoncepção para esses jovens, seus pais e educadores, de forma individualizada ou através de programas educacionais, elaborados por equipes interdisciplinares.

O adolescente com deficiência não deve ser subestimado nas suas reais capacidades, nem ficar aprisionado a rótulos estigmatizantes. Não só os pais, mas também educadores e profissionais de saúde devem, não desconsiderando o grau de deficiência, tratá-lo como um sujeito, oferecendo espaço para que ele possa falar sobre seus desejos, suas dúvidas, suas escolhas, suas limitações e possibilidades, travando um diálogo em que ele será ouvido em suas demandas. Assim, poderá participar das escolhas e decisões de sua vida sexual e social, aumentando suas possibilidades de crescimento pessoal, de independência e de inclusão na sociedade.

 

Bibliografia

1. American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Medroxy progesterone acetate. Pediatrics 65: 648, 1980.
2. Andrade HHSM. Sexualidade: da infância à adolescência. In: Anais do V Congresso Brasileiro de Adolescência. Belo Horizonte, ABEB, 157-60, 1993.
3. Assumpção FB, Sprovieri MHS. Conduta sexual do deficiente mental. In: Sexualidade e deficiência mental. São Paulo, Morais, 18-20, 1987.
4. Blum RW. Sexual health contraceptive needs of adolescents with chronic conditions. Arch Pediatr Adolesc Med 151: 290-7, 1997.
5. Blum RW. Sexualidad, educacion sexual, contracepcion y jovenes con discapacidad. In: Anais do V Congresso Brasileiro de Adolescência. Belo Horizonte, ABEB, 109-18, 1993.
6. Chamberlain A, Pauh J. Issues in fertility control of mentally retarded female adolescents: Sexual activity, sexual abuse, and contraception. Pediatrics 7: 225-7, 1984.
7. Chamberlain A, Rauh J, Passer A, McGrath M, Burket R. Issues in fertility control for mentally retarded female adolescents. Sexual abuse and contraception. Pediatrics 73: 445-50, 1984.
8. Elkins TE, Haefner HK. Sexually related health care for developmentally disabled adolescents. Adolesc Med State Art Ver 3: 331-8, 1992.
9. Elkins TE, McNeeley SG, Punch M, Kope S, Heaton C. Reproductive health concern in Down syndrome. J Reprod Med 35: 745-50, 1990.
10. Gejer D. O adolescente deficiente mental e sua sexualidade. In: Françoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Saúde Reprodutiva na Adolescência. São Paulo, Ateneu, pp. 267-275, 2001.
11. Kreutner AK. Sexuality, fertility and the problems of menstruation in mentally retarded adolescents. Pediatr Clin North Am 28: 475-81, 1981.
12. Leal MM, Amado CB. Anticoncepção na adolescência. In: Françoso LA, Gejer D, Reato LFN. Sexualidade e Saúde Reprodutiva na Adolescência. São Paulo, Ateneu, pp. 85-110, 2001.
13. Mannoni M. A criança, sua “doença” e os outros. O sintoma e a palavra. Rio de Janeiro, Guanabara, 1987.
14. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4ª ed. Porto Alegre, Artes Médicas, 225-6, 1995.
15. Masters WH, Johnson VE, Kolodony RC. Sexuality in mentally retarded adolescents. In: Sex and human loving. Boston, Little Brown, 500-51, 1988.
16. Neinstein L. Contraception in women with special medical needs. Comp Ther 24: 229-50, 1998.
17. Neinstein LS, Katz B. Contraceptive use in the chronically ill adolescent female. Part II. J Adolesc Health Care 7: 350-60, 1986.
18. Passer A, Rauh J, Chan MC. Issues in fertility control for mentally retarded adolescents: II. Parenteral attitudes toward sterilization. Pediatrics 73: 451-4, 1984.
19. Perrin J. The organization of services for chronically ill children and their families. Pediatr Clin North Am 31: 235-57, 1981.
20. Pueschel SM, Scola PS. Parents’ perception of social and sexual functions in adolescents with Down’s syndrome. J Ment Defic Res 32: 221-32, 1988.
21. Remen RN. O paciente como ser humano. São Paulo, Summus, 1993.
22. Silva JLP. Anticoncepção. In: Saito MI, Silva LEV. Adolescência: Prevenção e Risco. São Paulo, Atheneu, pp 279-289, 2001.
23. Simonds JF. Sexual behaviors in retarded children and adolescents. JDBP 1: 173-9, 1980.
24. Walters L. Sterilising the retarded child. Hastings Cent Rep 6: 13-5, 1976.